Umfanf der Versicherungsleistung in der privaten Krankenversicherung, Teil 1

1. Art und Höhe der Versicherungsleistung

Der Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ist in § 4 MB/KK geregelt. So bestimmt sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK die Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif und den Tarifbedingungen. Die Tarife enthalten beispielsweise nähere Bestimmungen darüber, in welchem Umfang ärztliche und nicht ärztliche Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Hilfsmittel, Transportkosten, zahnärztliche Leistungen und Materialien erstattungsfähig sind.

Die Tarife enthalten regelmäßig auch Konkretisierungen. So ist beispielsweise die Erstattungspflicht für krankengymnastische Behandlungen auf eine bestimmte Anzahl von Behandlungen begrenzt. Üblich sind etwa 30 Sitzungen pro Kalenderjahr

Die Tarife enthalten aber auch Erstattungsausschlüsse und vorherige schriftliche Leistungszusagen. So besteht nach einigen Regelwerken keine Erstattungspflicht bei Behandlungen durch nicht ärztlich vorgebildete Psychotherapeuten oder Diplompsychologen. Vor entsprechenden Behandlungsmaßnahmen empfiehlt es sich daher bei dem Versicherer nachzufragen, ob entsprechende Erstattungsausschlüsse bestehen.

Bei der Höhe der Vergütung orientieren sich die Versicherer an die übliche Vergütung. Hierbei wird auf die beihilfefähigen Höchstsätze zurückgegriffen.


2. Freie Arztwahl

Nach § 4 Abs. 2 MB/KK hat der Versicherungsnehmer die freie Wahl unter den niedergelassenen uns approbierten Ärzten. Der Zweck dieser Regelung besteht darin, dass nur eine angemessene, notwendige Heilbehandlung vorgenommen werden soll. Probleme bei dieser Regelung bestehen dann, wenn der Behandlungsvertrag nicht mit einem niedergelassenen Arzt sondern einer sog. Ärzte-GmbH geschlossen wird, in der der behandelnde Arzt nur Angestellter und den Weisungen des Geschäftsführers unterworfen ist. Die Rechnungen einer solchen Ärzte-GmbH sind von der Erstattung nach § 4 Abs. 2 MB/KK ausgeschlossen. Anders ist dies dann, wenn der behandelnde Arzt Gesellschafter der GmbH ist. Diese Rechnungen sind erstattungsfähig.

Nach § 4 Abs. 2 S. 2 MB/KK dürfen nunmehr auch die Dienste von Heilpraktikern in Anspruch genommen werden. Probleme bestehen nur dann, wenn der Heilpraktiker Behandlungsmethoden anwendet, deren Erstattungsfähigkeit zweifelhaft ist. In diesen Fällen ist der Heilpraktiker verpflichtet, vor der Behandlung darauf Hinzuweisen, dass die Kosten für die Behandlung von dem Versicherer nicht übernommen werden. Unterlässt der Heilpraktiker die Aufklärung, macht er sich Schadenersatzpflichtig.

Mehr Beiträge zum Thema finden Sie unter: