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Leistungspflicht der privaten Krankenversicherer bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung

Immer wieder kommt es in der anwaltlichen Praxis zum Streit über die Frage, ob private Krankenversicherer für die Kosten einer Heilbehandlungsmaßnahme aufkommen müssen. Nach dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen besteht eine Leistungspflicht nur dann, wenn die Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig war. Wann eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig ist hat der Bundesgerichtshof definiert. Danach ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Trotz dieser Definition ist vielfach unklar, wann der Versicherer leisten muss.

Ob die Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig war muss der Versicherungsnehmer
beweisen. Dies wird dem Versicherungsnehmer in streitigen Fällen auf Anhieb oft nur schwer gelingen. Es ist schon kein Anscheinsbeweis, dass die Behandlung erfolgreich verlaufen ist. Auch die Beurteilung des behandelnden Arztes ist nicht maßgeblich da dieser regelmäßig ein Befürworter der im Streit stehenden Behandlung ist. Im Extremfall wird daher nur ein Sachverständiger anhand der Befunde und Krankenunterlagen feststellen können, ob die Behandlung medizinisch notwendig war.

Maßgeblich für die Entscheidung ist aber zunächst, dass die Behandlung geeignet ist, einen Behandlungserfolg herbeizuführen. Dies ist aus einer sog. ex-ante Sicht zu beurteilen. Erkenntnisse über Behandlungs- und Diagnostikmethoden, die erst nachträglich bekannt werden, sind daher außer Betracht zu ziehen. Für den Versicherungsnehmer oft nicht nachvollziehbar ist, dass die Beurteilung des behandelnden Arztes allein nicht entscheidend ist. Dies ist vielmehr nur ein Indiz für die medizinische Erforderlichkeit. Nicht entscheidend für die Notwendigkeit ist dagegen, dass es zu einem tatsächlichen Behandlungserfolg nicht kommen muss.

Ganz Bedeutsam für viele Versicherungsnehmer ist seit der sog. Alpha-Klinik Entscheidung des Bundesgerichtshofes, dass es auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsmethode nicht mehr ankommt. Es gibt keine Beschränkung mehr auf die kostengünstigste Behandlung da sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht erschließt, dass der Versicherer nur die kostengünstigste Maßnahme bezahlen will.



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Stand: Juli 2008


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