Arzthaftung - Teil 22 - Dokumentationsmängeln, Beweislastumkehr

4.3.5 Beweislast bei Dokumentationsmängeln

Eine Besonderheit bezüglich der Beweislast liegt in der Auswirkung von Dokumentationsmängeln. Auch hier kann eine Beweislasterleichterung zugunsten des Patienten eingeräumt werden, wenn die erfolgte Aufklärung nicht dokumentiert wurde. Damit wird der Vorschrift des § 630f BGB Rechnung getragen, die den Arzt verpflichtet, alle Daten der wesentlichen Vorgänge, die mit der Behandlung des Patienten im Zusammenhang stehen, sorgfältig zu erheben und zu dokumentieren. Ein Dokumentationsfehler an sich erfüllt nicht den Tatbestand eines Behandlungsfehlers, erschwert allerdings die Aufklärung eines Fehlers im Arzthaftungsprozess wesentlich. Eine nicht dokumentierte Behandlung wird deshalb als nicht durchgeführt erachtet. Die Dokumentation liegt allein im Einflussbereich des Arztes. Fehler hieraus können dem Patienten nicht angelastet werden. Dem Patienten obliegt allerdings trotzdem noch der Nachweis darüber, dass die Gesundheitsschädigung nicht eingetreten wäre, wenn die nicht dokumentierte Behandlung ordnungsgemäß durchgeführt worden wäre.

Beispiel für die Auswirkung eines Dokumentationsmangels
Bei der Geburt des Patienten X kommt es zu Komplikationen. X kommt mit Hirnschädigungen zur Welt. Die Eltern des X stellen hierfür Ansprüche gegen den behandelnden Arzt sowie gegen den Krankenhausträger, wobei sie ihre Ansprüche im Wesentlichen darauf stützen, dass keine Hirnstrommessung durch ein CTG stattgefunden hat. Hinweise für weitere Behandlungsfehler tragen sie nicht vor. Die Nicht-Vornahme des CTG stützen sie darauf, dass der CTG-Streifen, also das lesbare Auswertungsdokument, nicht mehr auffindbar ist. Weitere Indizien und Zeugenaussagen sprechen für die Durchführung eines CTG.

• In diesem Fall kann der Dokumentationsmangel, der hier vor allem darauf gestützt werden muss, dass zehn Jahre nach der Geburt der CTG-Streifen nicht mehr auffindbar ist, keine Beweislasterleichterung für den Patienten bedeuten. Bei eindeutigen Indizien und Zeugen, die die Durchführung eines CTG bestätigen, kann nicht einfach angenommen werden, dass dieses nicht durchgeführt wurde.
• Zudem müsste der X auch dann, wenn davon ausgegangen werden dürfte, dass ein CTG nicht stattgefunden hat, beweisen, dass es bei einer ordnungsgemäßen Durchführung nicht zu seinen Hirnschädigungen gekommen wäre.
• Eine Haftung für den behandelnden Arzt bzw. für den Krankenhausträger ist somit nicht begründet.

Das Fehlen dieser Aufzeichnungen stellt für den Patienten eine unnötige Erschwerung für die Durchsetzbarkeit etwaiger Ansprüche dar. Deshalb reicht die Beweislasterleichterung hier bis zur vollständigen Beweislastumkehr. Dies ergibt sich auch aus der Vermutung des § 630 h Abs. 3 BGB. Danach wird die Verantwortlichkeit des Arztes für fehlende Aufzeichnung medizinischer Maßnahmen oder die nicht erfolgte Aufbewahrung einer Patientenakte so lange vermutet, bis der Arzt das Gegenteil beweist. Das bedeutet u.a., dass vermutet wird, dass eine nicht dokumentierte Behandlung auch nicht durchgeführt wurde bzw. so durchgeführt wurde, wie der Patient sie glaubhaft schildert (BGH NJW 1993, 2375).Dieser mögliche Gegenbeweis stellt in der Praxis damit regelmäßig das Hindernis für den Behandelnden dar. Allerdings ist dabei zu beachten, dass diese Beweislasterleichterung bzw. -Umkehr auch immer nur dann Anwendung findet, wenn die fehlende Dokumentation ursächlich geworden ist für den Schaden des Patienten. Unerhebliche Dokumentationsfehler sind demnach unbedeutend. Sie können einen schon gänzlich unwahrscheinlichen Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler nicht "heilen" (OLG Düsseldorf VersR 1987, 1138). Eine aus medizinischen Gründen nicht erforderliche Dokumentation ist aus juristischer Sicht demnach nicht geboten.
Zu dokumentieren sind neben der Behandlung und alle mit ihr im Zusammenhang stehenden Maßnahmen, auch Verweigerungen des Patienten zur Behandlung. Hierbei muss sich der Arzt aber darüber vergewissern, dass dem Patienten bewusst ist, was für eine Behandlung er verweigert und welchen Risiken oder Konsequenzen er dadurch ausgesetzt ist. Unterlässt der Arzt diese besonders sorgsam durchzuführende Aufklärung, kann er sich hierbei aus einem Aufklärungsfehler haftbar machen. Dokumentiert er nicht, dass er den Patienten über die Risiken der ausbleibenden Behandlung aufgeklärt hat, wird die Aufklärung als nicht durchgeführt angesehen.

4.3.6 Beweislastumkehr

Die Feststellung eines groben Behandlungsfehlers führt im Prozess dazu, dass sich die Beweislast bezüglich der haftungsbegründenden Kausalität umkehrt. Das bedeutet, dass der Patient nun nicht mehr den Zusammenhang zwischen der Behandlung des Arztes und der Gesundheitsschädigung, also der Rechtsgutsverletzung des Patienten, beweisen muss. Normiert ist dies in § 630 h Abs. 5 S. 1 BGB für das Vertragsrecht und wird heute in der Praxis ebenso für das deliktische Haftungsrecht anerkannt.
Diese Beweislastumkehr ist vor allem dem Umstand geschuldet, dass in einem solchen Fall die Spannbreite der möglichen Fehler ein Ausmaß erreicht hat, dass für den durchschnittlich verständigen Patienten nicht mehr zu überblicken ist. Dies stellt eine unbillige Erschwerung der Beweisführung für den Patienten dar, weshalb ihm dann der Beweis des Ursachenzusammenhangs nicht mehr zuzumuten ist (Gehrlein, Grundwissen Arzthaftungsrecht, S. 39). Demnach muss der Arzt beweisen, dass wenn er einen groben Behandlungsfehler begangen hat, durch den eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit generell eintreten kann, seine Pflichtverletzung nicht die Ursache für einen eingetretenen Schaden beim Patienten ist. Der Beweis ist letztendlich also darüber zu führen, dass die Rechtsgutsverletzung an Leben, Körper oder Gesundheit des Patienten auch dann eingetreten wäre, wenn der Arzt keinen Fehler begangen hätte.
Der Beweis über das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers liegt trotzdem weiterhin in der Hand des Patienten, wobei ihn aus den geschilderten Gründen auch hier Beweislasterleichterungen treffen können. Diese Sonderregel gilt für die vertragliche Haftung ebenso wie für die deliktische. Es genügt dabei, dass der grobe Behandlungsfehler mitursächlich für den Schaden geworden ist, wenn sich nicht feststellen lässt, für welchen Teil des Schadens die Mitursächlichkeit kausal geworden ist (Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, S. 437).
Bei einem einfachen Behandlungsfehler kommt eine Beweislastumkehr nur dann in Betracht, wenn die Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs zwischen Schaden und Fehler so hoch ist, dass es für den Patienten unzumutbar wäre, hierüber den Beweis führen zu müssen. In Betracht kommt dies insbesondere bei einfachen Befunderhebungsfehlern, wenn sich bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hoher Wahrscheinlichkeit ein so gravierender Befund ergeben hätte, dass die daraufhin unterbliebene Behandlung als fundamental fehlerhaft anzusehen wäre (Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 684)

Dieser Beitrag ist entnommen aus dem Buch „Arzthaftung - Nachweis und Durchsetzung von Ansprüchen bei ärztlichen Behandlungsfehlern“ von Michael Kaiser, Rechtsanwalt, und Magdalena Mahrenholtz, wissenschaftliche Mitarbeiterin, erschienen im Verlag Mittelstand und Recht, 2018, www.vmur.de, ISBN 978-3-939384-86-1.

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